در اوایل زمستان 1947، متخصصان آمار در بریتانیا به وزارت بهداشت هشدار دادند که یک اپیدمی غیر منتظره در شرف وقوع بود: میزان گسترش سرطان ریه تقریبا پانزده برابر دو دههی قبل بود. معاون مرکز ثبت سرطان نوشت، "این موضوعی است که باید مطالعه شود." این جمله با اینکه ملایم بود، اما آنقدر قوی بود که به آن واکنش نشان بدهند. در فوریه 1947، و در زمستانی سخت، وزارت بهداشت از شورای تحقیقات پزشکی خواست که کنفرانسی در لندن تشکیل دهند تا دلایل افزایش سرطان ریه توسط متخصصان بررسی شود.
کنفرانس یک کمدی احمقانه بود. یکی از متخصصان، دلیل این که سرطان ریه در شهرهای بزرگ بیشتر از روستاها بود را آلودگی هوا عنوان کرد. دیگران هم آنفلوانزا، مه، نبود تابش خورشید، اشعه ایکس، قیر جاده، سرما خوردگی، ذغال، آلودگی صنعتی، گاز، دود اتوموبیل را مقصر شناختند- به طور خلاصه همه نوع سم تنفسی را نام بردند الا کشیدن سیگار.
مات و مبهوت از این نظرات متفاوت، شورا به آستین بردفور هیل[1]، متخصص سرشناس آمار زیستی که قبلا هم در دههی 1940 آزمایش بالینی طراحی کرده بود، ماموریت داد که یک مطالعهی بالینی برای شناسایی ریسک فاکتورهای سرطان ریه ابداع کند. در حالی که امکانات در نظر گرفته شده برای این مطالعه به طور خنده داری اندک بود: در اول ژانویه 1948، شورا حقوق پاره وقتی معادل 600 پاند برای یک دانشجو در نظر گرفت، 350 پاند برای هر یک از دو مددکار اجتماعی و 300 پاند هم برای تهیه وسائل لازم و مخارج دیگر. دکتر هیل هم یک محقق سی و شش ساله به نام ریچار دال را برای این کار برگزید که هرگز مطالعهای در این حد و به این مهمی را انجام نداده بود.
**
آن سوی اقیانوس اطلس، در آمریکا هم ارتباط بین سیگار و سرطان تنها برای دانشجویان جوان پزشکی که در دروهی آموزشی و تخصصی بودند، قابل فهم بود. در تابستان 1948، ارنست وایندر[2]، دانشجوی پزشکی که آموزش جراحی میدید، با موردی برخورد کرد که فراموش نشدنی بود: مرد چهل و دوسالهای که از نوعی سرطان ریه (سرطان مجاری ریوی[3]) در گذشته بود. این مرد سیگاری بود و همانطور که بسیاری از کالبد شکافی ها در این موارد نشان میداد، آثار سیگار کشیدن در بدن او هویدا بود: برانشیها تیره رنگ بودند و ریهها رنگ دودهی سیاه به خود گرفته بودند. جراحی که این بیمار را جراحی کرده بود، مثل بیشتر جراحان به این نکته اشاره نکرد. اما برای وایندر که قبلا با چنین موردی روبرو نشده بود، تصویر بیرون آمدن سرطان از چنین ریهی دودی رنگی، فراموش نشدنی بود؛ ارتباط بین سیگار و سرطان جلوی چشمش بود و به او زل میزد.
وایندر به سنت لوئیس، جایی که قبلا دانشجو بود برگشت و برای مطالعهی ارتباط سیگار با سرطان ریه تقاضای بودجه کرد. با لحن بی ادبانهای به او گفتند که این کار بی فایده بود. او نامهای نوشت به رئیس نظام پزشکی و به مطالعات قبلی که چنین ارتباطی را تأیید میکردند، استناد کرد. اما به او پاسخ دادند که "نمیتوانی چیزی را ثابت کنی. "همین ارتباط را هم میتوان در خوردن شیر پیدا کرد.... از آنجا که چیزی ثابت نشده است، دلیلی ندارد که چنین مطالعهای صورت بگیرد."
وایندر ناموفق از قانع کردن مسئولان، توجهی یکی از استادانی را به خود جلب کرد که انتظارش نمیرفت، اوارتز گراهام. گراهام هم به این ارتباط اعتقادی نداشت. این جراح بزرگ ریه هر هفته یک دوجین ریه را جراحی میکرد و به ندرت دیده میشد که سیگار به لبش نباشد. اما او قبول کرد که در انجام این مطالعه به وایندر کمک کند؛ تا یک بار و برای همیشه ثابت شود که چنین ارتباطی وجود ندارد. گراهام فکر کرد که این مطالعه بالینی درس خوبی به وایندر میدهد که در آینده بتواند مطالعهای را طراحی کند تا عامل خطرآفرین واقعی سرطان ریه را شناسایی کند.
مطالعهی وایندر و گراهام با یک روش ساده انجام شد. از بیماران سرطان ریه و گروه کنترلی که سرطان نداشتند خواسته شد که سابقه سیگار کشیدن خود را شرح دهند. نسبت سیگاریها به غیر سیگاریها در دو گروه تعیین شد تا برآورد شود که تعداد سیگاریها در کدام گروه بیشتر است. این روش مطالعه، جدید بود اما به نظر مهم نمیآمد. وقتی وایندر نتایج اولیهی خود را در کنفرانس بیولوژی ریه در ممفیس ارائه داد، از بین حاضرین حتی یک سئوال یا پیشنهاد هم نشد. احتمالا بیشتر آنها هنگام ارائه نتایج خواب بودند و یا اهمیت نمیدادند. در مقابل، گزارش بعد از وایندر که در مورد بیماری شناخته نشده ریوی در گوسفندان بود، مورد توجه قرار گرفت و نیم ساعت در بارهی آن بحث و گفتگو شد.
**
اقتصاد انگلیس پس از جنگ متزلزل و خزانه با بحران روبرو شده بود. وقتی برای گرفتن مالیات بیشتر، قیمت یک پاکت سیگار یک شیلینگ افزایش پیدا کرد، برای کسانی که اعتیاد داشتند کوپن سیگار صادر شد. دال که خودش هم به سیگار اعتیاد داشت، وقت استراحت از ساختمان بیرون میرفت تا سیگاری دود کند.
مطالعهی بالینی دال و هیل ابتدا به عنوان یک آزمایش روش سنجی طراحی شد. بیماران سرطان ریه در مقایسه با بیماران دیگر (گروه کنترل) از بیست بیمارستان مختلف واقع در لندن و اطراف آن انتخاب و توسط مددکاران اجتماعی مصاحبه میشدند. چون حتی دال هم فکر نمیکرد تنباکو متهم ردیف اول باشد، ماحصل نتیجه این ارتباطات پراکندگی گستردهای داشت. این تحقیق شامل سئوالاتی دیگر هم میشد، اینکه منزل آنها چقدر از کارخانه تولید گاز فاصله داشت، هر چند وقت یک بار ماهی سرخ کرده میخوردند و اینکه آیا غذاهای سرخ کرده دوست داشتند یا خیر. در بین این سئوالات سئوال مربوط به کشیدن سیگار هم مطرح میشد.
در ماه می 1948، نتایج 156 مصاحبه توسط دال و هیل بررسی شد و تنها یک ارتباط آماری قوی و غیر قابل انکار با سرطان ریه از این نتایج بیرون آمد: کشیدن سیگار. هر هفته که نتایج بیشتری به دست میرسید این ارتباط آماری محکمتر میشد. حتی دال که قیر جاده را بیشتر از سیگار عامل سرطان ریه میدانست، نمیتوانست نتایج تحقیق خودش را زیر سئوال ببرد. در میانه راه این تحقیق سیگار کشیدن را کنار گذاشت.
در سنت لوئیس هم تیم وایندر-گراهام به همین نتیجه رسیدند. دو مطالعه روی دو جامعه در دو قاره به یک نتیجه رسیدند و این قدرت ارتباط بین سیگار و سرطان را نشان میداد. دال و هیل در صدد برآمدند که نتایج خود را در ژورنالی چاپ کنند. در سپتامبر آن سال، مقاله آنها تحت عنوان "سیگار و سرطان ریه" در ژورنال پزشکی بریتانیا به چاپ رسید. وایندر و گراهام نتایج مطالعه خود را چند ماه جلوتر از دال در ژورنال انجمن پزشکی آمریکا به چاپ رسانده بودند.
چگونه میتوان یک گروه بزرگ و همگن (دارای ویژگی مشترک) را پیدا کرد و مورد مطالعه قرار داد؟ تصادفا در انگلستان تلاش برای ملی کردن سلامت منجر شد به ثبت آمار همهی پزشکان که شامل 60 هزار پزشک میشد. هر وقت پزشکی از دنیا میرفت، به مسئول ثبت آمار گزارش میشد و شرح علت مرگ هم ثبت میشد. به گفتهی همکار دال، یک "آزمایشگاه اتفاقی" برای مطالعه دال به وجود آمد. در اکتبر 1951، دال و هیل به 59 هزار و ششصد پزشک نامه نوشتند و از آنها در مورد سیگار کشیدن و تعداد سیگاری که در روز میکشند سئوال شد. به طور شگفت انگیزی، 41 هزار و 24 نفر پاسخ دادند. دال و هیل این تعداد را به دو گروه سیگاری و غیر سیگاری تقسیم کردند. هر بار مرگی اتفاق میافتاد از دفتر ثبت آمار دلیل مرگ را میپرسیدند. حالا دال و هیل میتوانستند اثرات سیگار را به جای برگشت به گذشته، در وقت واقعی ببینند.
در فاصلهی 29 ماه بین اکتبر 1951 و مارس 1954، 789 مرگ گزارش شد. سی و شش نفرشان از سرطان ریه فوت کردند. هر سی و شش نفر سیگاری بودند. تفاوت آن چنان معنی دار بود که نیازی به فرمولهای پیچیده آماری نداشت؛ یک محاسبه سرانگشتی هم می توانست ثابت کند که بین کشیدن سیگار و سرطان ریه ارتباطی وجود داشت.